Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Door middel van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Met het formulier kunt u ook wijzigingen aan ons doorgeven, bijvoorbeeld een verhuizing of een geboorte. Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Als u zich op de volgende manier online inschrijft, kunnen we u terugvinden in ons systeem. Voor een volledige inschrijving hebben we echter nog iets meer informatie van u nodig. We zullen u dan ook na deze inschrijving mailen met een volledig inschrijf document. Wij verzoeken u dit document ingevuld mee te nemen als u voor de eerste keer u uw medicatie komt ophalen. Ook dient u zich de eerste keer te identificeren met een geldig identiteitsbewijs (paspoort, ID-kaart, rijbewijs), dus vergeet deze niet mee te nemen. Bedankt voor het inschrijven en graag tot snel!